浙江:及 ji[时‘shi’调整惠民保赔付责任,月底前做到溯前赔付《fu》应赔{pei}尽赔(pei)

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浙江省再度发文关注“惠民保”业务发展。

10月21日,澎湃新闻独家获悉,浙江省医疗保障局、浙江银保监局近日联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》(下称《通知》),对商业补充医疗保险健康有序发展提出相关要求。

所谓“惠民保”就是介于医保和商业保险之间的新型城市定制型商业医疗保险,可以赔付由医保和大病保险报销后的个人自付部分,还包括一些重大疾病的特效药费用。

《通知》指出,经过近一年的探索,浙江省商业补充医疗保险取得初步成效。多层次的医疗保障体系进一步健全,医疗保障的地网更加密实,个人负担明显降低,脱贫攻坚成果逐步巩固,群众的保险意识日益增强,商业健康保险事业得到长足发展。但由于这一险种仍处于探索阶段,实践中存在 *** 部门定位不够准确,产品设计不够科学,商业保险公司主体作用发挥不够到位等问题。

《通知》提出, 把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进。各级医保局要建立以“一把手”为组长的工作专班,制定明确的时间表、路线图、责任人,把商业补充医疗保险作为明年的重点工作加以推进。省医保局要把商业补充医疗保险列入明年工作的考核内容,加强对各市工作的督促指导。

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此次《通知》要求, 各市医保局要及时知道商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素,按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上,待遇覆盖面达到一定比例的要求, 及时调整赔付责任和起付线。

根据《通知》, 商业保险承办公司要在2021年10月底之前做到溯前赔付应赔尽赔,提高商业补充医疗保险的美誉度。在调整过程中,要充分发挥医保大数据的作用,精准测算研判,既要防止保险资金积余过多,又要防止出现重大亏损。

10月21日,银保监会政策研究局负责人叶燕斐在国新办新闻发布会上回答澎湃新闻记者提问时表示,整体而言,目前大多数城市定制型医疗保险项目还是处于启动阶段,还未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大,目前赔付风险暴露尚不充分,不排除部分地区将来可能还出现亏损,这是探索的一个过程。

对于具有普惠属性的惠民保业务而言,一定量的投保率才能保证产品的商业可持续性。因而,投保率情况也是各地开展惠民保业务中重点关注的一项指标。《通知》则要求,要积极争取党委 *** 支持,将投保率纳入市对县的考核内容,要积极发挥基层组织作用,做好城乡居民的投保工作。

对于2021年的产品,《通知》要求,各市医保局要会同银保监局、商业保险公司及时分析2021年的产品实施情况,进行科学评估,变革设计理念,以“人群广覆盖”“保障可衔接”“制度可持续”等原则引导涉及商业补充医疗保险,持续迭代优化产品方案,2022年的产品方案涉及要在今年10月底前完成报备。

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